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Sicherheitskultur und Risikomanagement

Manche Dinge dürfen einfach nicht schief gehen, deswegen gibt es z. B. im Flugzeug alle Instrumente zwei- bis dreifach. Auch in Kliniken sind solche mehrfachen Absicherungen und hohe Standards üblich, trotzdem kann man immer noch besser werden. Aus Fehlern und Beinahe-Fehlern lernen – das ist die Devise, die das Klinikum mit seinem Projekt zur „Sicherheitskultur“ verfolgt.

	Was für den Klettersport gilt, gilt im Krankenhaus erst recht: Ohne Sicherheit geht gar nichts, da ist sich die Projektgruppe Sicherheitskultur einig.

Es ist morgens 8:00 Uhr, Herr Müller, 70 Jahre alt, wird zum OP gebracht. Bei ihm soll heute eine neue linke Hüfte eingesetzt werden. Noch bevor er seine Narkose bekommt, spricht ihn die Pflegekraft an und fragt nach seinem Namen, was heute bei ihm gemacht wird und welche Seite operiert wird. An der Einschleusung zum OP nochmals die gleiche Prozedur. Was für den Laien nach Vergesslichkeit klingt, ist in Wahrheit ein Routinecheck, ob wirklich gerade der richtige Patient für die richtige Maßnahme vorbereitet wird. Als zusätzliche Sicherheit dient das Patientenidentifikationsarmband, das Herr Müller um das Handgelenk trägt. Die Mitarbeiter überprüfen anhand dieses Armbands die Angaben des Patienten. Ist der Patient nicht ansprechbar oder gibt es Sprachprobleme, ist es die wichtigste Identifikationshilfe. Vor dem ersten Schnitt vergewissern sich Chirurg, Anästhesist und OP-Pflegepersonal nochmals über Identität, Art des Eingriffs, welche Seite und ob bei diesem Patienten mögliche individuelle Risiken vorliegen. Ist die Operation beendet, bestätigt die OP-Pflegekraft bei der Zählkontrolle, dass die Anzahl der Tupfer, Instrumente und Nadeln korrekt ist. Erst dann wird der Patient aus dem OP herausgeschoben.

Dieses Überprüfungssystem kommt im Klinikum standardmäßig bei jedem Eingriff zum Einsatz. „Für Sicherheit gibt es zahlreiche weitere Beispiele“, erklären Dr. Lotte Reilmann und Barbara Weidel aus dem Qualitätsmanagement, „das reicht von flächendeckenden Projekten z. B. zur Händehygiene bis hin zu Einzelmaßnahmen, z. B. in der Strahlentherapie, wo auf dem Monitor des Gerätes immer ein Bild des gerade zu bestrahlenden Patienten aufgerufen wird, um Verwechslungen zu vermeiden.“ Zudem ist die Sicherheit in zahlreichen gesetzlichen Regelwerken festgelegt, z. B. im Infektionsschutzgesetz, Transfusionsgesetz oder Strahlenschutzgesetz.

Trotz alledem ist es kein Geheimnis, dass auch in Kliniken Fehler geschehen. Und um diesen noch besser vorzubeugen, hat das Klinikum in einer Projektgruppe eine einheitliche Verfahrenweise zum klinischen Risikomanagement erarbeitet. Dort ist festgelegt, wie die Beteiligten mit Fehlern, Beinahe-Fehlern und auch mit Patienten umgehen, die die Folgen des Fehlers tragen müssen. Wenn also wirklich etwas schief geht, ist der erste Schritt, den Vorgesetzten oder eine von ihm benannte Vertrauensperson zu informieren. Danach fertigen alle Beteiligten ein Gedächtnisprotokoll an, das dann analysiert wird. „Der Schwerpunkt liegt hier nicht auf dem Fokus, wer den Fehler begangen hat, sondern warum er passiert ist“, erklärt Reilmann, „wir wollen eine Kultur etablieren, in der nicht die Suche nach möglichen „Tätern“ im Vordergrund steht, sondern die Suche nach den Ursachen und die Chance, daraus zu lernen“. Standardmäßig muss der Vorfall auch der Verwaltung gemeldet werden, die dann versicherungsrechtliche Fragestellungen klären muss.

Parallel läuft natürlich die Kommunikation mit den Angehörigen und dem betroffenen Patienten, und zwar „umgehend, einfühlsam und ehrlich“, wie Weidel sagt. Diese Gespräche führt nicht der Beteiligte selbst, sondern in der Regel der Vorgesetzte. Auch im Team der Klinik wird das Ereignis nach festgelegten Regeln sachlich und wertfrei analysiert, um herauszufinden, ob es beeinflussbare Faktoren gibt, durch die der Fehler hätte verhindert werden können und welche Maßnahmen jetzt getroffen werden. 

Doch das Ziel des klinischen Risikomanagements ist es, nicht nur tatsächliche Fehler zu analysieren, sondern auch Fehler zu vermeiden und das bedeutet, aus „Beinahe-Fehlern“ zu lernen, z. B. „wenn meine Kollegin nichts gesagt hätte, hätte ich heute die Medikamente vertauscht“. Diese Situation sollte dann nicht nur mit dem Gedanken „Gott sei Dank ist nichts passiert“ zur Seite gelegt werden, sondern auch hier gilt es in der abteilungsinternen Besprechung ernsthaft zu überlegen, warum so etwas beinahe passiert wäre. Zu klären wäre dabei z. B. die Frage, ob es bestimmte Bedingungen gibt, die diesen Fehler hervorrufen.

Denn die Beinahe-Fehler von heute können zu Fehlern von morgen werden.

Alle Fehler, auch die Beinahe-Fehler, werden zentral an das Qualitätsmanagement und die Qualitätskommission gemeldet und von diesen ausgewertet mit dem Ziel, Verbesserungspotentiale zu benennen und Empfehlungen auszusprechen.

(Sc)